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小柴胡汤再议

标签:肺炎 论文精选 | 作者:耿静 | 发表时间:2014-10-17 21:32:04

小柴胡汤出自于医圣张仲景的《伤寒论》第96条,条文中涉及小柴胡汤的达17条之多,其应用的广泛性可见一斑。小柴胡汤是治疗少阳病的主方,由七味药物组成(柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣)。具有和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊、和解少阳之功效。关于小柴胡汤,众说纷纭,现从7个方面谈谈自己对小柴胡汤的看法。

1从小柴胡汤证的角度:《伤寒论》用了大量的条文叙述了小柴胡汤的汤证、加减法、类证及类方。中医学的灵魂是辨证论治,小柴胡汤的应用与否,不是以如肝炎、胆囊炎等病名为依据的,而是取决于有无小柴胡汤证。小柴胡汤证包含有柴胡证【1】(胸胁苦满,寒热往来或休作有时)、黄芩证(上腹部痞满疼痛)、半夏证(恶心呕吐)和人参证(心下痞硬)等胃肠症状。

2从人体构造的角度:

第一方面,从胸、膈、心下的角度。人体内部生成的气通过被称为胸、膈、心下的构造系统供给体表外壳。胸、膈、心下交通内外,为气机升降出入之门户【2】。小柴胡汤用于急性疾患,即邪在膈的少阳病时期。肌卫的风邪从心下向膈,皮卫的寒邪从胸传变至膈。膈的升降出入失调,同时膈热向上、向下或向外传变,引发了小柴胡汤证的各种症状。邪正斗争的部位在膈,体表外壳中不存在邪。不再煎时柴胡可达腠理具有发汗作用,再煎后柴胡的作用就局限于膈,如此,小柴胡汤就具有扶正祛邪的作用。

第二方面,从人体横向断面层切入。从体表之最外层透视,由表入里,由浅入深,它们分别是:①玄腑膜,②分肉膜,③腠理膜,④经络膜,⑤膜原,⑥胃•六腑膜,⑦脾•五脏膜,⑧骨膜,⑨髓海•脑膜。称之谓人体隐态系统9层横断切面膜结构,从这九层膜结构中,能透视出三焦的有形质结构即是:③腠理膜、④经络膜、⑤膜原这3层膜形质结构。把这3层人体膜结构,合称谓三焦的“膲膜”【3】。伤寒论少阳病治用小柴胡汤,以柴胡为君,味苦,微寒,辛凉质轻灵动,使寒郁化热之邪横向走腠理膲膜之“原”空隙管道,祛邪外出。

第三方面,从体表及三焦来看。黄煌老师提到“柴胡带”,指柴胡证在体表反应的部位。也即“少阳经的循行部位”,或“肝经之分野”。柴胡带包括胸胁部、肩颈部、头额部、腰胯及少腹部、腹股沟等,以身体的侧面为主。该区域出现的胀痛、酸痛、感觉异常、肿块等,则考虑柴胡证存在的可能。【1】日本学者认为胸胁苦满除自觉症状外,还有他觉症状,即沿肋骨弓的下端向腹腔内按压,医师指端有抵抗感,患者也诉说局部有胀痛不适的感觉。日本细野史郎建议对胸胁苦满者采用撮诊法。即用食指与大拇指捏住两胁部的皮肤及皮下组织,可有组织肿胀变厚的感觉,同时患者有痛觉过敏,这个反应带的大小与胸胁苦满的程度一致。另外,陈修园把少阳之火叫游行之火。少阳之火为相火,少阳为半表半里,有“游部”之称。相火内寄于胆,游行于三焦,而胆为中精之府,其性升发,三焦气化,主持诸气,司“决渎”,共同发挥少阳枢机功能。

第四方面,从通道理论来看。“少阳”特别是少阳三焦, 可作为正气来复和祛除邪气之通道, 常予小柴胡汤打开此通道, 即“少阳通道”理论【4】。曰: “太阳为开, 阳明为合, 少阳为枢。…….太阴为开, 厥阴为合, 少阴为枢。” 故人体的枢机有三个, 即脾胃升降之枢, 少阳之枢及少阴之枢。少阳外邻二阳,内贴三阴, 位居表里之间, 主半表半里, 是水火气机运行之道路, 阳气的内外出入自与之密切相关。在《伤寒论》中, “少阳”作为祛除邪气之通道, 少阳胆为六经之枢, 无论外感内伤,皆可取其使病邪向外转输的作用。在辨病辨证治疗的同时常要先以小柴胡汤打开少阳通道, 使邪气祛除之路畅通, 再行扶正祛邪之大法治疗, 方可保无虞。

3 从五运六气角度:小柴胡汤是治疗少阳不及的主方,七乃少阳之数(地二生火,天七成之),小柴胡汤用七味药,意在调和少阳不及。柴胡8两,苦温,得南方之味、春令之气,性主升。少阳火源于厥阴(木生火),厥阴不及则少阳不及。八乃厥阴成数,故柴胡用8两,以调厥阴不及。人参、炙甘草、生姜均用3两,以补厥阴之不及、少阳之不及(三为厥阴木的生数,而木能生火)。黄芩3两,苦寒,得南方之味、冬令之气,能调少阳太过。大枣12枚,甘平,得中土之味,长夏之气,为中土之正果。十二之数为一年的12个月,主四时的春生、夏长、秋收、冬藏之气。半夏8两,辛平,得西方之味、长夏之气。小柴胡汤缘因少阳不及,则厥阴不升、阳明不降,故用半夏8两(八乃厥阴木的成数,为厥阴升数)使厥阴升,以达降阳明的最佳效果。【5】

4从和解的角度:成无己将不外不内、半表半里少阳病的治法称为和解,并以小柴胡汤为 “和解表里之剂”。清程钟龄承成氏之说,以和解少阳半表半里论和法,首次明确了小柴胡汤 “和解 ”之法为和法。小柴胡汤的和法是调和(兼邪兼病,和解调和。)、缓和(病期迁延,缓和取效。)、平和(组方用药,性力平和。)之意。【小柴胡汤及其 “和法”探析】。伤寒论少阳病,选方小柴胡汤作为和解法,和解半表半里;和者,和其里,促使“胆-胃”调和,用参、姜、枣、草,扶助胃气,鼓动斡旋中焦脾阳;解者,解其表,用柴、芩祛邪,促使往来寒热之邪从腠理膲膜辛凉苦寒清泄外达。【3】。

5从外感热病“截断疗法”角度:小柴胡汤是白长川【6】老师外感热病的临床治疗中“截断疗法”的代表方剂。小柴胡汤具有恢复少阳正气,屏蔽外邪,形成少阳这个“门坎”的功能。

6从小柴胡汤的使用范围:从《伤寒论》来看,小柴胡汤的功效包括扶正祛邪、和解表里、疏利肝胆、调和脾胃、理血散结等。后世医家在运用小柴胡汤时也屡用屡效。明代薛己运用小柴胡汤开肝胆之郁,推动气机,调达升降,交通内外而治疗伤科疾病。唐宗海在《血证论》中也多处用到小柴胡汤,如血家感冒,以之和解退热等;血瘀证以之调气解郁,利于行血;肝脾失和而致腹胀泄泻诸症,以之和脾止泻。陈慎吾先生将小柴胡汤广泛用于内、外、妇、儿各科,如其针对小儿稚阳之体而脾胃之气未充,用小柴胡汤祛邪而不伤正,临床加减,疗效较好。 【小柴胡汤非少阳病专方】

7从小柴胡汤的临床应用:

中医方面:一是诸证:因少阳之气抑郁不舒而致的两胁胀痛,疟疾而兼有少阳证者,木气不舒而克脾土引起的吐酸不食,热入血室,由胆移热于脑而致鼻渊,用于外科可治瘰疬、乳痈、便毒、下疳、及肝经之一切疮痈,男女诸热出血、蕴隆又伤暑、发大热、头痛、自汗、咽疼、烦躁、腹中热,诸药治之无效者甚良,刚痉有热,咽干、喉塞、亡血家、淋家、衄家、疮家、动气等应汗而不可汗者。二是诸病:斜视(功能性),头痛(少阳经),腰腿痛(少阳经),头晕痛(外伤引起),呕逆,真心痛,胁痛,胸肋痛(肋软骨炎),月经不调,半身疼痛、麻木。

西医方面:一是感染性、发热性疾病, 包括普通感冒, 流感,地方性斑疹伤寒, 肠伤寒, 登革热, 痄腮, 骨髓炎,乳痈, 肾盂肾炎,急性淋巴炎, 传染性单核细胞增多症,慢性气管炎,肺炎,支气管哮喘,胸膜炎,中耳炎, 心肌炎, 妇女产后或月经期感染, 小儿风湿热,功能性低热及不明原因性发热, 恶性肿瘤、 肝癌、 肺癌晚期非感染性发热等。二是消化系统疾病, 包括慢性浅表性胃炎, 胆汁反流性胃炎,十二指肠壅积症,胃溃疡, 急性胰腺炎,各型肝炎, 肝硬化, 胆囊炎胆结石, 胆管炎。三是精神、 神经科疾病, 包括青春期型精神分裂症, 经前紧张症, 更年期综合症, 脑梗塞, 脑震荡后遗症, 脑积水, 中枢性味觉障碍等。四是时辰发作性疾病 包括疟疾, 嗜睡症, 失眠,癫痫,周期性抑郁症,支气管炎,支气管哮喘,经行吐衄,经行头痛,经前发痉, 经前便秘, 痛经。【赵鸣芳教授对小柴胡汤的解读及临床运用经验】

少阳病只有出现小柴胡汤证时才能使用小柴胡汤。这种病下设证,以病统证,以方名证,方证对应的层次结构正是张仲景辨病辨证用方的特色所在。少阳病非小柴胡汤一方可治,小柴胡汤亦不限于少阳病。其功效亦非和解少阳,而是多维的。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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耿静

主任医师 教授

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